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Schritt 1/5
Zu betreuende Person
Vorname*
Nachname*
Strasse*
Nr.*
PLZ*
Ort*
Telefonnummer
Mobile Nummer
Geburtsdatum*
Sozialversicherungs-Nummer (AHV-Nr.)*
Muttersprache / andere Sprachen
Vorname, Name und Jahrgang der im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen
Schritt 2/5
Angehörige / Kontaktperson(en)
Vorname*
Nachname*
Strasse*
Nr.*
PLZ*
Ort*
Mobile Nummer*
Telefonnummer
Bezug zur betreuten Person:
E-Mail Adresse*:
Rechnungsadresse*:
Stimmen Korrespondenz- und Rechnungsadresse überein?
Ja
Nein
in Abklärung
Wenn Nein, Korrespondenzadresse:
Schritt 3/5
Gewünschte Entlastung
Gewünschte Einsatztage
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
vormittags
nachmittags
ganzer Tag
abends
unterschiedlich
andere Varianten / Präzisierungen:
Häufigkeit des gewünschten Einsatzes?
einmal pro Woche
mehrmals pro Woche
alle 14 Tage
monatlich
Anderes:
Gewünschter Einsatzort
am Wohnort
bei der Betreuungsperson
Gewünschte Art der Betreuung (spazieren, kochen, spielen, etc.):
Bemerkungen / Erwartungen:
Schritt 4/5
Weitere Angaben über die zu betreuende Person
Art des Handikaps:
Medizinische Massnahmen:
Sozialversicherungs-Nummer (AHV-Nr.)*
IV-Einstufung:
Ja
Nein
Sonderpädagogische Massnahmen?
Ja
Nein
Wenn ja, welche?
Früherziehung
Heilpädagogischer Kindergarten
Logopädie
Psychomotorik
Ergotherapie
RiLZ (reduzierte Lernziele)
Andere:
ist im "Berner Behindertenkonzept" erfasst und sein/ihr Bedarf wurde/wird durch IndiBe beurteilt.
Unterstützungsleistungen
Hilflosenentschädigung
Intensivpflegezuschlag
Ergänzungsleistungen
Steuerbares Einkommen und Vermögen gemäss angefügter Steuerveranlagung. (Upload am Ende des Formulars)
Die Tarifberechnung erfolgt aufgrund dieser Zahlen. Bei Fehlen der Unterlagen wird der maximale Tarif erhoben. Die definitive Steuerveranlagung kann auch innerhalb einer Woche per Post oder E-Mail nachgereicht werden.
Wichtigste Besonderheiten
Verständigung
Selbständigkeit
Fortbewegung
Pflegebedürftigkeit
besonderes Verhalten
Heben/Tragen notwendig
spezielle Diät
Rollstuhl
Anfälle
Bemerkungen
Schritt 5/5
Wie wurden Sie auf den Entlastungsdienst aufmerksam?
Bekannte/Freunde
Verwandte
Medienberichte
Broschüre/Flyer
Veranstaltung
Fachperson (Spitex etc.)
Internet
Bearbeitungsgebühr / Kontaktgespräch*
Ich bin einverstanden mit folgender Regelung: Bei einem Rücktritt seitens der Familie vor Einsatzbeginn oder vor Absolvierung von 3 Einsätzen wird nebst den allfällig bereits geleisteten Stunden eine Auftragspauschale von Fr. 100.— für den Vermittlungsaufwand in Rechnung gestellt. Für das Kontaktgespräch wird der für die Entlastung vereinbarte Stundentarif angewendet und nach Zeitaufwand abgerechnet.
Ort, Datum*
Datenschutz*
Ich erkläre mich damit einverstanden, diese Daten per online Formular zu senden und akzeptiere die
Datenschutzbestimmungen
des Entlastungsdienstes Schweiz - Kanton Bern.
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